TEST DI FLESSIONE PASSIVA DEL GINOCCHIO: TEST DI ALTIERI

Abstract
Secondo la visione sistemica che adotta l’Osteopatia Biomeccanica Funzionale Dinamica® (BFD®), è possibile utilizzare un test balistico per indagare la mobilità del ginocchio, chiamato “test di flessione passiva” o “test di Altieri”.
La presenza di positività dimostra che, a livello di questa articolazione, una o più disfunzioni sul piano biomeccanico ne hanno cambiato l’asse di movimento fisiologico. L’utilizzo di questo test, semplice ma efficace, per l’interpretazione della presenza di una disfunzione biomeccanica del ginocchio, consente di fare valutazioni corrette per dare spiegazioni riguardo a una sintomatologia dolorosa. La sofferenza del ginocchio, nel senso della costrizione, si traduce la maggior parte delle volte in un dolore localizzato nella porzione anterolaterale di questa articolazione. Spesso l’attenzione dei fisioterapisti si concentra laddove si trova l’algia, in questo caso sull’apparato estensorio dell’arto inferiore: rotula, tendine rotuleo, a volte anche sui menischi. L’indagine potrebbe portare fino all’artroscopia, nella quale non si evidenzierebbe nessuna alterazione o danno biologico.



L’articolazione del ginocchio è stata descritta in letteratura in modo molto ampio e preciso, da un punto di vista sia anatomico sia biomeccanico: è stata oggetto di studio approfondito da parte del mondo sia medico-chirurgico sia riabilitativo per la ripresa funzionale, in considerazione del fatto che è sede di molti infortuni e traumatismi, diretti e indiretti. Secondo una classificazione su base funzionale, si può considerare tale articolazione come mobile (diartrosi). Nell’articolazione del ginocchio entrano in gioco tre strutture: il femore, la tibia e la rotula (Fig. 1). Mentre le superfici articolari sembra¬no consentire un’ampia libertà di movimento, l’apparato legamentoso dell’articolazione fissa notevolmente le strutture, finendo per limitare i movimenti maggiori alla sola flesso-estensione.


Figura 1 Ginocchio destro: l’articolazione è vista in lieve flessione (da archivio Edi.Ermes).

A livello del ginocchio si verifica una trasmissione del peso corporeo alla gamba, dando così all’articolazione un importante compito statico. Per ciò che concerne la mobilità articolare, oltre ai movimenti maggiori di flesso-estensione, sono consentiti anche piccoli movimenti di rotazione interna ed esterna, scivolamenti anteriori e posteriori limitati dai legamenti crociati e micromovimenti di abduzione e adduzione limitati dai legamenti collaterali (Fig. 2). Questi ultimi spesso verificati dall’ortopedico in caso di algie del ginocchio. Durante la deambulazione, con il susseguirsi di movimenti di flesso-estensione, tra le superfici articolari si verificano continui movimenti di rotolamento derivanti dall’azione delle strutture legamentose.


Figura 2 I legamenti crociati, fattori passivi, controllano i movimenti di scivolamento e rotazione dei condili femorali sui condili tibiali che si verificano durante la flessione e l’estensione del ginocchio (da archivio Edi.Ermes).

Un’ottica diversa
La nuova chiave di lettura che l’Osteopatia Biomeccanica Funzionale Dinamica (B.F.D.®) vuol dare sull’articolazione del ginocchio in disfunzio¬ne biomeccanica tiene in conto della “fisiologia deviata”, ovverossia di quando tale articolazione, sollecitata da traumi, microtraumi ripetuti o movimenti rapidi eseguiti dall’uomo in catena chiusa, non seguirà più la fisiologia articolare, e si bloccherà, perdendo parzialmente la sua mo¬bilità. Ovviamente osservando il ginocchio nella camminata o nell’esecuzione di un movimento che non segue la fisiologia articolare, ma un asse di movimento alterato, non si potrà fare altro che constatarne le differenze (Fig. 3), facilmente identificabili all’osservazione clinica.



Figura 3 Diversità tra un movimento secondo la fisiologia articolare come la semplice camminata e un movimento fatto in dinamica quindi come la corsa. In questo caso è molto più facile fare movimenti che non rispettino la fisiologia articolare e possono causare un blocco articolare biomeccanico.

Sul piano biomeccanico, il ginocchio può eseguire ampi movimenti di flesso-estensione, ma anche dei piccoli movimenti di rotazione interna-esterna e di abduzione-adduzione, che l’ortopedico testa per individuare una elongazione dei legamenti laterali.
Questi sono, del resto, piccoli movimenti che si qualifichano come “minori”, ma che condizionano il buon funzionamento dell’articolazione.
In caso di un trauma o di un cattivo movimento che contrasta le leggi della fisiologia (estensione-rotazione esterna o flessione-rotazione interna) l’articolazione potrebbe perdere alcuni fra i movimenti minori.

Mobilità del ginocchio: test di Altieri
Il test di valutazione della mobilità del ginocchio è rappresentato da un test balistico osservazionale, il “test di flessione passiva” (“test di Altieri”; Fig. 4).


a b
Figura 4 Test di flessione passiva del ginocchio: a, negativo; b, positivo.

Il test consiste nel posizionare il paziente in posizione supina, flettere l’anca a 90° sul bacino e il ginocchio a 90° sulla coscia. Stabilizzata questa posizione con l’aiuto di una mano dell’operatore, tenuta sul ginocchio flesso, evitando possibili rotazioni (il corpo dell’operatore, in appoggio sulla regione laterale della coscia, eviterà rotazioni dell’anca), e successivamente con l’altra mano in lieve sostegno dell’articolazione tibiotarsica, si lascia cadere la caviglia passivamente verso il lettino. Se il piede scenderà e si stabilizzerà con il tallone in asse al centro della coscia, il test si potrà considerare negativo (figura 4a); se, al contrario, con la discesa gravitazionale del piede verso il basso, il tallone cadrà all’interno della coscia nella maggior parte dei casi, o all’esterno negli altri, ma comunque non in asse, il test sarà da considerarsi positivo (figura 4b). Un test di flessione passiva positivo manifesta che questa articolazione non esegue il movimento secondo una mobilità “normale”, ma che tale movimento è influenzato da un meccanismo disfunzionale che ne riduce parzialmente la mobilità.
Ovviamente il test va eseguito in modo comparativo e dovrà tener conto di eventuali situa¬zioni di varismo o valgismo “fisiologico”, che – in quanto tale – non sarà significativo di un movimento limitato, ma solo di un movimento in funzione di una diversa articolarità, ma sempre in un range che segue la fisiologia.
Durante la flesso-estensione, il movimento avviene su tutti i piani dello spazio: frontale, sagittale e trasversale; è maggiore sul piano sagittale.
A livello del ginocchio avvengono movimenti di flessione, estensione, rotazione, abduzione e adduzione, che sono la risultante di un abbinamento di diversi micromovimenti descritti come spin (avvitamento), roll (rotolamento) e slide (scivolamento). Tali movimenti sono consentiti dalla meccanica articolare.
L’osservazione del test di flessione passiva del ginocchio nella sua positività indica che, a livello di questa articolazione, una o più disfunzioni sul piano biomeccanico ne hanno cambiato l’asse di movimento fisiologico.
L’utilizzo di questo test, semplice, ma efficace, per l’interpretazione della presenza di una disfunzione biomeccanica del ginocchio consente di fare valutazioni per fornire spiegazioni riguardo a una sintomatologia dolorosa che a volte non risponde a test ortopedici che dimostrino la presenza di una patologia organica a carico della struttura ossea o dell’apparato muscololegamentoso, anche in presenza di conforto di diagnostica per immagini.
Da qui la possibile interpretazione di alcune situazioni dubbie per i medici ortopedici, di alcuni casi di sindromi da iperpressione rotulea monolaterale o da sintomatologia dolorosa in assenza di clinica e radiodiagnostica positiva.

Interesse del test
Risulta molto importante per gli osteopati individuare facilmente una disfunzione durante il lavoro quotidiano, ma molto di più può esserlo per tutta la sfera medica e specialmente per i chirurghi ortopedici, medici sportivi e fisioterapisti, per la prevenzione delle grandi patologie (rotture meniscali o legamentose). In effetti un ginocchio che non funziona normalmente è più esposto a traumi soprattutto negli sportivi.
Il test consente:
• di aiutare il fisioterapista durante l’esame clinico
• di evitare perdite di tempo per i pazienti, soprattutto se sportivi
• di evitare esami diagnostici complementari (RMN ) con esame clinico ortopedico negativo
• di evitare, allo stesso tempo, esami come l’artroscopia a scopo esplorativo diagnostico
• aiutare l’economia in ambito sanitario
• prevenire le patologie ricorrenti (rottura meniscale, o dei legamenti crociati e altro)
• di verificare il buon funzionamento del ginocchio in caso di post intervento di crociato
• di essere riproducibile da parte di vari operatori

Il test è indicato per tutti i pazienti in cui il medico ha escluso presenza di segni di patologia organica, e non si mette in contrapposizione con i test per diagnosticare una patologia meniscale come il Grinding test, o a carico dei legamenti come il Jerk test o altri.

Alla ricerca dell’origine del sintomo
La visione sistemica che adotta l’Osteopatia BFD® nelle sue investigazioni consentirà di usare questo test, in associazione con altri test balistici e/o osservazionali, per ricercare l’origine della sintomatologia dolorosa a carico del ginocchio. Nel momento in cui il medico, con la clinica e coadiuvato dalla diagnostica per immagini, non riscontrasse patologia organica a carico del ginocchio, la sintomatologia potrà essere dovuta alla sfera biomeccanica alterata o ad alterate funzionalità viscerali associate, che potranno portare a una atonia della massa viscerale e a una conseguente ptosi, creando un disequilibrio della massa viscerale, con ripercussioni sulla fascia. Un’esclusione di presenza di patologia organica da parte del medico e una valutazione biomeccanica da parte dell’osteopata faciliteranno la scelta del trattamento nell’interesse del paziente.



Claude Altieri, Dottore in Fisioterapia, Osteopata, Nizza (F)
Giancarlo Carriere, Dottore in Fisioterapia, Osteopata, Savona